针对全膝关节置换术治疗膝关节骨关节炎的的问题与不足,微创部分膝关节置换术正日益收到重视。膝关节骨关节炎,俗称“骨质增生”、“老年性关节炎”、“退行性关节炎”等,是引起中老年人膝关节疼痛、行走功能障碍的常见疾病,由于保守治疗的效果不佳,目前最常用的治疗方法为“全膝关节表面置换术”,手术中需要将全部膝关节的关节面和交叉韧带去除,用人造的金属关节面和特殊塑料垫片予以替代。尽管“全膝关节表面置换术”临床上取得了良好的效果,应用也日益普及,但有有三个缺陷不能回避:首先,许多病人膝关节仅仅是部分磨坏了,比如磨损局限于关节内侧或外侧,如果手术时去除未坏掉的关节面和韧带结构,显得代价较大,事实上也是“过度治疗”和医疗资源的浪费,尽管属于无奈之举;再者,切除和置换全部关节面和韧带结构的手术创伤大,出血多,对年老体弱病人增加治疗风险;最后,对年龄相对较轻的病人,由于手术后仍有很长的生存期,人工的关节15-20年后难免磨损失败,如果需要再次手术置换或翻修,手术难度大,风险高,花费多。“微创部分膝关节置换术”正是在上述情况下而被日益重视的,手术中仅仅将损坏的关节面去除和置换,其它结构保持不变。随着基础研究、器械创新、手术技术等的进步,以及长期临床经验的积累,目前应用最成熟的是“微创膝单髁关节置换术”,如果手术适应症选择正确,手术技术得当,长期、严格的随访研究显示,新一代单髁膝关节系统的临床效果与“全膝关节表面置换术”相似,而且可以微创操作完成,并发症更少,功能恢复更快,即使若干年后需要再次手术,翻修也较为容易。并不是所有的需要膝关节置换的病人都可以应用“微创膝单髁关节置换术”,只有部分符合条件的病人适合采用。取得手术的成功的关键是:适应症的掌握、医生的规范学习和经验积累、以及关节假体和操作系统的选择。我院是目前省内极少数开展此项工作的几家医院之一,手术选用的第三代 Oxford 单髁膝关节系统由英国Biomet公司生产,俗称“牛津膝”,已获得美国FDA认证,是目前最成功的单髁膝关节系统之一。
俗话说人老腿先老,这里的老指的是人随着年龄增长而逐渐出现、加重的腿部疼痛、关节变形和僵硬以及活动受限,严重影响老年人的生活质量。引起腿疼的原因很多,关节本身的疾病,腰椎疾病,血管和神经疾病等均可导致腿疼,但其中最主要的原因是骨关节炎。以下主要就老年人骨关节炎诊治中常见的问题进行白话版解读。一、同一疾病就诊时,不同的医生给出不同的诊断,哪个是对的?膝关节骨关节炎因关节疼痛就诊时,不同的医生可能给出不同的诊断,比如骨质增生、骨刺、退行性关节炎、老年性关节炎、滑膜炎等等,这些叫法属于习惯或民间白话,其均有一定的合理成分,但针对的是同一种病。比如X光照相发明后,有些膝关节疼痛的病人照片发现有骨刺或骨质增生,就认为这是病因;因此病多见于老年人,与老化或退化有关,就有退行性或老年性关节炎的称呼;有些病人伴有关节积液,而关节液与滑膜炎症有关,故称为滑膜炎,但滑膜炎的原因有很多。目前国际通用的术语为“骨关节炎”。试想普通话的馒头,当地会有多重叫法,如馍馍、蒸馍等。二、骨关节炎是如何形成的?骨关节炎形成的主要原因是“磨损”。正常关节类似轴承,摩擦面光滑、耐磨并且没有神经,所以活动时灵活自如,不会疼痛,可以使用几十年不坏。摩擦面磨损后,长不成原来的样子,就长成骨刺,骨刺有神经,摩擦时会疼痛,刺激周围组织会产生肿胀积液。类似的例子,比如手的剧烈摩擦产生水泡,长时期摩擦变成老茧。另外,膝关节的疾病如类风湿、创伤等会加速关节面的磨损。三、哪些日常活动影响骨关节炎的发展?只要下地行走,关节磨损就会发生,所以骨关节炎的发展是进行性的,不会停止,正像人不能返老还童一样;穿有一定弹性的鞋如旅游鞋、步行鞋行走和吃富含粘多糖的食物如皮冻等,有助于保护关节面;有些日常活动能加速关节的磨损,应当尽量避免,比如高跟鞋、肥胖、爬楼梯等;不适当的锻炼对关节面的磨损更大,要禁止。四、什么是适宜的锻炼方法吗?有一个著名的“沃尔夫定律”,术语叫“功能决定形态”,白话叫“用进废退”,意思为用的多了就结实,不用就萎缩了,但不能就此认为锻炼的强度越大越好,其必须是有限度的,过度的锻炼只会加速磨损,使病情加重。一些无知的人会建议老人爬楼梯,爬山,过度屈伸膝关节,这是错误的。合理锻炼的基本原则是:1、无痛锻炼,尤其不能在关节疼痛时锻炼,此时最好的方法是少活动或不活动;2、因人而异、因病而异;3、循序渐进。适宜的锻炼方法为:游泳和骑自行车(三轮的更安全),这些活动不增加关节负重,又能锻炼肌力和身体机能;散步也是相对好的锻炼方法。五、中药比西药治疗骨关节炎的效果更好吗?药物只能缓解疼痛,并不能逆转关节面磨损,所以只在关节疼痛明显是短期使用。这些药物长期服用会产生严重的副作用,比如胃肠道出血、穿孔,药物性肝炎,药物性肾炎,其后果比骨关节炎本身更严重。只是西药的研究更详细,效果更确切;而中药品种混乱,良莠难分,长期服用的毒副作用研究有限,又有虚假广告忽悠,很容易使人上当,不能盲目使用。六、理疗的目的是什么吗?理疗的主要作用是缓解疼痛,使人舒服,并不能逆转关节面磨损,宜在家中进行较为合适;如果忍受疼痛折磨外出理疗,往往得不偿失。那些吹得天花乱坠的理疗神奇其实和普通的理疗机理相同,只是钱花出去更多了。七、封闭治疗目的是什么?膝关节封闭治疗又叫关节内注射药物疗法,分两类。一类为关节内注射肾上腺皮质激素加局部麻醉药,主要用于关节滑膜炎症明显,有肿胀积液,行关节液穿刺抽液化验后注药,目的是缓解疼痛,减少渗液,因有诱发感染的危险,不宜反复使用;另一类为关节内注射玻璃酸钠,有润滑关节面作用。关节内注射治疗在骨关节炎的早期有效,类似于机器的保养;晚期关节面磨损破坏严重时无效,此时类似于机器的大修或更换零件。八、什么情况下可用关节镜微创治疗?膝关节骨关节炎有时会合并关节内游离体,也就是说膝关节内有碎骨头,影响了关节活动,此时通过关节镜取出碎骨头,可改善部分症状,类似取出鞋内的石子;一旦关节面磨损毁坏严重,单纯取出碎骨头无济于事。设想一下,如果鞋底磨破了,又必须在各种路面行走,有何好的办法哪?九、什么情况下需要行人工膝关节置换术?鞋底磨坏了可以换新鞋或鞋底,轴承坏了可以更换,那么膝关节面磨坏了最好的办法就是更换关节面了,幸运的是医学已经有了成熟的办法。对于具体的个人而言,更不更换关节面,取决于对生活质量的理解与要求。如果患膝骨关节炎的老年病人期望有好的生活质量,比如不依赖于别人独立生活、旅游、自己的娱乐活动等,首先需要一个无痛的膝关节,无痛苦是幸福生活的第一要素,这时人工膝关节置换就是必要的,这也是西方发达国家研制这种方法的内在动力。十、对生活质量要求低,有哪些办法可用?可采用的办法为扶拐杖,少走路或不走路,请别人照顾,服用止痛药物,忍受痛苦。戏剧“穆桂英挂帅”里,皇帝赏了佘老太君一枚龙头拐杖,名义上可以上打君,下打臣,其实是佘老太君膝关节疼痛又无法治愈,皇帝给她拐杖是让她扶着走路的。十一、如何理解手术风险?最严重的手术风险为人工膝关节术后感染和致死性肺栓塞,前者发生率为百分之一左右,后者千分之一左右。如果决定手术,就必须面对和承担手术风险。正像出门乘坐汽车和飞机,车祸和空难是必须面对的风险,但为了方便和快速,绝大多数人选择了冒风险乘坐;但如果为了余生十几年膝关节无疼痛或少疼痛,有好的生活质量,是否愿意承受膝关节置换的风险哪?不能期望医生给你百分之百的安全保证,医患双方都必须认识到,能够保证的只能是中国两千多年以前圣人的教诲“尽人事,听天命”。
人工全膝关节置换术重建关节功能 享受美好人生(病人读物)孙长英 编著前 言 近20年来,通过骨科医生、生物材料学家和冶金学家的不懈努力,人工膝关节已经达到很完善的程度,以往无法治疗的严重膝关节疾病,可以通过人工膝关节置换的方法,替代病痛的关节,重获关节功能。然而,一个成功的手术,除了医生们辛勤的劳动外,还需要来自病员的积极配合,二者缺一不可。本册子的目的,就是让需要进行人工膝关节置换的病人,在手术前对手术知识有一定的了解,对术后的注意点和康复方法有较好的理解与掌握,方便配合医生的术后治疗与功能锻炼,获得应有的手术效果。请注意:本手册是仅供有关病人参考的一本知识性辅助读物,每一位病人都有自己本身的特殊情况及条件,我们还会根据您的具体情况来具体指导您配合治疗。 膝关节是人体最重要关节之一,它对人的行走、上下楼梯、起坐都关系极大。在站立时,它又担负着人体的重量。如果有膝关节疼痛或活动障碍,医生在对膝关节进行检查与判断后,最初可能给予口服药物,注射疗法,按摩理疗等多种方法进行治疗。如果经过以上各种治疗,效果仍然不满意,您就应该和骨科医生讨论,看看是否有进行人工膝关节置换手术的需要。 如果您的医生决定您需要进行人工膝关节手术,这本小册子将帮助您进一步了解这个有价值的手术。什么是人工膝关节置换手术 当膝关节由于正常解剖结构被严重破坏,不能行使正常功能,即活动时很疼痛时,医生通过外科手术去除损坏的关节,把经过精密设计和制造的人工膝关节来替换您原来的膝关节,这种手术称人工膝关节置换术。人体的正常膝关节 膝关节由三块骨头组成。大腿骨(股骨)的下端构成了膝关节的上面部分;小腿骨的主要骨头(胫骨)的上端构成了膝关节的下面部分;另一个小而稍呈扁圆形的骨头(髌骨)构成了膝关节的前面部分。所有构成膝关节的骨头,其相互摩擦部位表面都覆盖一层厚几毫米的光滑如镜、稍有弹性、无痛觉的软骨(关节软骨),称为关节面。在膝关节内,股骨与胫骨组成一对关节,在股骨关节面和胫骨关节面之间,还间隔有一块半月形的纤维软骨组织(半月板),它在股骨与胫骨之间起衬垫作用。股骨下端前方又与髌骨组成一对关节。这些骨的周围还有肌肉韧带。所有这些结构共同组成了膝关节。正常膝关节,通过肌肉韧带的作用,使其关节面进行平稳、光滑、均匀、无痛的活动,同时又可保证有效的关节稳定性。如果关节面因各种原因发生磨损、缺损或破坏,则往往会引起行走疼痛及功能障碍。导致膝关节疼痛及活动受限的常见因素 最常见的是骨性关节炎,类风湿性关节炎和创伤性关节炎。 骨性关节炎:常见于50岁以后,常有关节炎的家族史。在这种关节炎中,作为衬垫的关节软骨和半月板往往已经磨掉,关节间隙变小,导致痛性摩擦、关节变形和僵硬。 类风湿关节炎:它能导致关节滑膜炎症,产生过多的关节积液;炎症还能侵蚀破坏关节软骨,引起关节疼痛、变形和僵硬。 创伤性关节炎:关节内骨折可直接破坏关节软骨。人工膝关节的材料 人工膝关节是在极先进的冶金学、生物材料学、生物力学和骨外科学的基础上设计出来的。由三个部件组成。一是股骨假体,它由光滑耐磨的合金制成,可紧密而牢固地与经过特殊截骨后的股骨下端崁合,构成股骨关节面;另一个是胫骨假体,包括二个部分,一是一层非常耐磨而光滑的超高分子聚乙烯制成的关节面,其下有一个精密的带柄的金属盘托住它,金属托的柄可插入小腿骨(胫骨)上端的骨髓腔内与骨紧密结合;再有一个是髌骨假体,呈圆盘状由超高分子聚乙烯构成,它要取代髌骨关节面与髌骨紧密结合在一起。一般使用的结合方法有二种,一种是用骨水泥(一种有机化合物)把假体与骨组织结合在一起,另一种是对金属面进行特殊处理,人体骨会紧密长入把它固定。目前大多数医生通常选用骨水泥固定。是否要作人工全膝置换术 必须经过您自己、家庭以及您的骨科医生的共同协商后方可决定。需要作膝关节置换手术的常见情况是: ·膝部严重的疼痛限制了您的日常活动,如步行、上下楼梯、步行几个街口就觉疼痛,您需要步行器或手杖的帮助; ·当您在日间或晚间休息时,感到疼痛; ·膝部出现炎症及水肿,并且不因为休息或服药而好转; ·膝部发生畸形,如O型腿或X型腿等; ·膝部感觉强硬,伸屈不便; ·用非甾体类抗炎药无效,如消炎痛、布洛芬等; ·止痛药有严重的药物副反应; ·理疗、激素注射及其它手术治疗的效果不好。 大部份需要手术者年龄在60到80之间,但医生要根据不同个体作出不同的决定,对手术的建议主要看病人疼痛和病变情况,而不只看年龄,年轻如16岁,年老如超过90岁,都可能获得成功的全膝关节置换术。决定做人工关节置换手术前的必要检查骨科评估包括以下几万面: 病史:医生从询问您的一般健康情况,膝部疼痛程度和对您日常生活的影响等等方面收集资料; 用物理检查来判断您膝关节的活动度和对线等; 拍摄X光片来检查您膝关节的损坏程度及畸形情况; 有时还要用血液检查或其它检查,如磁共振、骨扫描等来检查您膝关节的骨结构及软组织情况; 您的骨科医生将根据这些资料及评估,来和您探讨,看是否需要做人工膝关节置换术来消除关节疼痛和改善功能,也会考虑是否用其他方法,如服药、理疗或其它类型手术来治疗; 您的骨科医生也会向您解释全膝关节置换手术的可能并发症及潜在危险因素,这些危险因素及并发症,发生的几率在1%左右,尽管很低,但难以杜绝。本册子会在后面提到。对人工全膝置换术的期望 绝大部份病人经过手术后膝关节疼痛显著减轻,功能明显改善,日常活动能够自理,生活质量提高,但手术不会使膝关节功能比未发病前更佳。 手术后,在您的余生,有的事情将禁止再做,这包括慢跑及高撞击力运动。在常规活动下,人工膝关节也会在其塑料垫上产生少许磨损;过度的活动与负重,将会加速磨损,以致假体松动出现膝关节疼痛;如正确使用人工膝关节,那么可用很多年,超过90%的病人可以保持10年以上。术后的危险活动:包括跑步或奔跑、接触性运动、跳跃运动、剧烈的有氧运动等。如何选择人工关节 目前人工关节的生产厂家很多,有国外的著名品牌比如Depuy(强生),Zimmer(捷迈),Link(林克),Streyker(史塞克)等,都有20年以上的应用历史;国内也有多个厂家,大都为中外合质企业,其产品多为仿制,尽管产品质量可靠,但应用的时间都短。无论哪个公司产品,其设计原理和材料是基本相同的。 在选择人工关节时,应考虑到以下几点: ·自己对重建关节的期望值:普通的人工膝关节置换手术可以显著改善严重膝关节疾病的疼痛和功能,恢复基本生活自理能力;有些特殊设计的人工假体还可以满足病人的某些特殊要求比如下跪、盘腿; ·病人年龄:普通的人工假体90%以上能应用15年左右,对65岁以上的年龄来讲已经足够;目前最新设计、最新材料制作的人工膝关节假体在体外可耐磨损30年以上,适合于较年轻的病人; ·主刀医生对某一品牌假体的熟悉和使用经验:选用医生最熟悉、使用最多的假体; ·经济支付能力:您的要求越多,需要支付的费用也越高,尽管有的要求不太必要。手术费用预计 人工膝关节置换术的费用主要有以下部分组成 1、人工关节费用:目前国产假体的费用在1.5万-2万之间;进口假体的费用在2.8-4.6万之间。价格差别的原因如上所述。根据我区医保局的规定,不论使用何种假体,职工医保报销8千元,新农合和城镇居民参保人员报销各县区会有差别,但一般低于5千元。 2、 手术费用:单侧手术费用1.4千元;如果双侧置换,加收60%。有些地方医保办可能每次只报销一侧手术的规定费用,另一侧手术时需要办理再次住院手续。 3、 麻醉费:700元。 4、 药费。 5、血液制品费。6、 病房治疗费、床位费以及护理费等。7、 其它。注意: · 一般情况下,使用普通进口假体的全部手术费用大约在3.5-4万元之间(医保报销前)。 · 病人因合并其他疾病需要同时治疗者,会增加治疗费用。 · 有些手术中使用的一次性用品和手术后的治疗用药品对手术成功和并发症预防来说很重要,但由于审批手续或政策性等因素尚未包含在医保报销范围中,需要和医生沟通。手术前的准备 医学准备:一旦您决定要手术,就要进入手术前准备程序,目的是请医生在术前给您的全身情况作一个全面检查,看您身体内是否有妨碍手术及术后康复的因素。这些包括: ·检查:如血样采集、心电图、X光片、尿样检查; ·皮肤准备:术前要保护好膝前皮肤,勿在其上使用外治方法,比如针灸、小针刀、封闭、理疗、外用药物等。术前皮肤要一定没有感染和刺激,如果有,要尽快和您的医生商量,在术前解决好这些问题; ·输血:建议在术前先抽自己的血,把它冷藏起来,供手术需要时应用; ·药物:告诉您的骨科医生目前您在服用哪些药物,医生会建议您,哪些药需要停掉如阿斯匹林、降压药物等,哪些药可继续服用; ·下肢检查:如以前有下肢烫伤及感染,务必告诉医生;需要特别注意足癣的治疗; ·减轻体重:如您是超重的,医生会建议您在术前要减少多少体重,以减轻您新膝关节所受的应力; ·牙科检查:虽然全膝关节置换术后感染率很低,但如细菌进入您的血流,就可引起感染。因为在做齿科治疗时,细菌可进入血流,故而在术前有些齿科疾病的处理(包括拔牙、牙周治疗)应慎重。术前几个星期,要停止常规的洁齿治疗; ·治疗慢性病灶:必须在术前治疗好体内慢性感染病灶,比如慢性副鼻窦炎、慢性支气管炎等; ·尿道检查:如病人最近常有尿道感染,术前必须进行尿路检查,年老者有前列腺炎病,必须在手术前进行尿路检查及处理; ·术前暂停吸烟; ·术前进行拐杖使用的锻炼。 人员照顾:虽然术后不久,您即可扶拐行走,但是您在做饭、购物、洗澡及洗衣时,仍需有人帮助。如您是单身的,手术后需要安排您到有人照顾的地方暂住一段时间。 居家活动安排:准备以下各项,将有助您在家中的活动 ·将日常用品比如电话机、电视遥控器、常用药物等放在更容易拿到的地方; ·在冲澡或洗澡的地方,要牢固地装好扶手或安全椅; ·所有楼梯都安装安全扶手; ·准备一个牢固的椅子,装有坚固的垫子,其高度在坐位时能使双膝低于髋部,椅子应有硬背及二个扶手; ·一个升高的座便器; ·洗澡时有一个稳定的洗澡椅或凳子; ·一根带长手柄的洗澡海绵刷和冲澡皮管; ·穿衣棒、穿袜帮助器和一根长柄鞋拔,可使您在穿或脱鞋袜时,不过度弯曲新膝关节; ·用一个抓物器帮助您取得物品而又不过分弯曲膝部; ·每次坐时,放一个枕头作垫子,以保持双膝处于髋部之下; ·在家中,凡是您要走到的地方,要除去所有松动的地毯及电线; ·暂时要住在一楼(在恢复早期,上下楼梯是比较困难的)。 以上物品可在医院附近的残疾人用品店购买,费用不包含在医保报销范围当中。围手术期:包括住院后手术前期,手术当天,手术后早期 手术前期:您一般需要在手术前2-3天入院。入院时需要携带的物品包括: ·身份证 ·医保卡 ·洗漱用品,包括眼镜 ·少量的现金(贵重物品留在家里)用于购买杂物 ·防滑拖鞋 ·可以服用的药物 ·舒适的内衣 住院后,主刀医生会和您谈有关假体选择、手术后注意事项等问题;主管医生是您住院期间接触最多的人,他将收集您的所有医学评估资料并记录在案;如果您合并有其他疾病比如糖尿病、高血压病等,主管医生会邀请相关科室的专科医生诊治;麻醉组的成员将会对您作一次检查,手术最常用的麻醉是全麻(手术过程中您安然入睡,浑然不觉)或硬膜外麻醉(您保持清醒,腰以下部位被麻醉),麻醉医生会和您讨论麻醉的选择,看哪一种麻醉方式最适合您;病房护士将为您提供基础和专科护理。手术前一天:您需要做的准备包括: ·洗热水澡; ·保护手术区域的皮肤以免受伤; ·夜间10点以后不再进食,手术前6小时不再饮水; ·您自己或委托您的直系亲属签手术同意书; ·练习深呼吸、股四头肌舒缩、踝泵运动;练习扶拐;练习床上大小便。手术期(手术当天): 一般在手术日清早八点左右由手术室护士用推车将您送入手术室准备间,在那里换上手术服,放置好私人物品,亲属可以陪伴至手术室门口。 手术准备:手术室内,手术室护士为您安置必要的装置用来检测血压、脉搏、呼吸;建立静脉输液通道;您的大腿上将被安置止血带以控制手术中出血。 麻醉:麻醉师开始麻醉程序,整个手术过程麻醉师将一直守候在您的头旁。 手术过程:消毒、铺无菌单完成后,骨科医生将会通过在膝关节前方的切口去除您已损坏的骨与软骨部分,然后植入新的金属与塑料制成的关节,来维持您膝关节的正确对线和正常的功能。手术过程从切开皮肤到切口缝合完成需要2小时左右。 术后,您或会移到苏醒室睡1-2小时,由麻醉组监护您,然后再回到您的病房;或者由麻醉组监护下直接回病房。 手术后早期(手术后三天以内): 一、手术后当天可能把病人放于苏醒室,也可能把病人仍放于原来病房,这取决于病人的具体情况,通常要用一些仪器检测您的重要脏器功能。 二、膝关节局部有较厚的敷料(一般是绷带及棉垫)。 三、有一根手术切口引流管,将在术后1-2天左右拔去。 四、有静脉输液管,一般需要3-5天,主要用于输入抗生素,或在必要时输血。 五、导尿管尽可能早点去除;如在床上大小便注意不要弄污切口的敷料。 六、如疼痛剧烈,可请手术医生给予合适的止痛剂;如果安放了止痛泵,请按照麻醉师的吩咐使用。切记不要强忍疼痛,医生有办法。 七、按照医生手术前教会的锻炼方法,尽可能早的开始功能锻炼。住院期:两周左右 疼痛:术后您会感到膝部疼痛,医生将会给您止痛剂, 尽量让您舒服。 深呼吸和咳嗽:术后为了避免肺部坠积性肺炎,要深呼吸并经常咳嗽,来清理您的肺部,做到每小时不少于10次。 被动活动:为了重获您膝部及下肢的活动,当您躺在床上时,医生会用一种仪器来慢慢活动您的膝关节,这个仪器叫持续被动活动锻练器(CPM),可用来防止水肿,增加静脉回流预防静脉血栓形成和保持膝关节活动范围。一般每日两次,每次半小时,通常在取出切口引流管后开始。 足部与踝部主动活动(踝泵):术后要马上进行,可促进下肢静脉回流,预防水肿及血栓形成,还可以增加肌力,以便早日下地行走。医生已经在手术前一一教会了您这些特殊方法。 药物:医生会推荐您使用口服或皮下注射药物防止血栓形成,应用抗生素预防感染;用于治疗其它疾病的药物酌情使用。 饮食:术后头几天,可能胃口不好,需要可口易消化的饮食,最好是含铁比较多的食物;可能需要口服一些缓泻剂以保持大便通畅。 手术切口拆线:手术切口可由线缝合或用钉针法,都将于二周后拆除。在切口完全愈合和干燥前,不要弄湿切口,可包扎纱布,以免受到刺激。 活动与行走:住院期间的锻炼对新关节功能恢复至关重要,您需要在住院期间通过手术组医生的帮助和指导恢复接近正常的关节活动范围,学会锻炼的方法。因为我国社区医疗服务体系不完善,许多病人出院后得不到有效的康复训练和指导,住院期间在手术医生指导下的锻炼尤为必要。术后3-6周,应重新恢复大部份正常的轻度活动,活动后在晚间可能有些不适,约需数周才会慢慢消失。在此期间您可能需要借助于扶拐或用助行器行走。 您对治疗的积极态度将决定您新关节功能恢复的程度,一般4-6周,绝大多数人能不扶拐行走。活动的内容应包含: ·一个逐步加强的行走活动来增加您的活动能力和耐力,先在室内,以后可到室外; ·恢复其它室内活动如坐、立、上下楼梯; ·每天作数次特定的锻练来保持您的活动度及加强膝关节力量(您可在家人帮助下进行或请理疗师帮助或在术后数周内到理疗中心进行)。避免术后并发症预防下肢深静脉血栓形成:血栓在手术后头几个星期发生,要服从您的骨科医生的指导,尽可能减少血栓形成。 A.血栓可能形成的迹象: ·与手术切口无关的下肢及小腿痛; ·小腿部疼痛或红肿;·大腿、小腿、踝部及足部肿胀。 B.血栓进入肺部的迹象: ·呼吸短促; ·胸痛,特别是呼吸时疼痛。 如发生上述现象,请迅速通知医生。 预防感染:术后感染最常见的原因是由于拔牙、泌尿道感染及皮肤感染所引起的细菌进入血流,这些细菌可位于您的假体周围形成感染。 遵循医生的指导,在进行牙齿治疗如洁齿及其它可能促使细菌进入您血流的手术前,都先给以抗生菌预防。 可能是膝关节置换术感染的迹象:·持续体温升高; ·寒战; ·膝关节周围发生红、肿、热、痛; ·手术切口有渗出; ·无论活动还是休息时,日益加重的膝部疼痛。 如有以上症状,迅速告知您的医生。预防跌跤:如在手术后头几个星期发生跌跤,很可能会使您的新膝关节受伤,以致需要再手术。在您的膝关节没有达到足够的强壮及活动度前,上下楼梯是危险的动作。您应该扶拐、用手杖、扶手或请他人来帮助,一直等到您能保持平衡,有调节性和足够的力量,才可独自行动。您的医生会告诉您手术后何时需要辅助工具,何时停止使用。使用新膝关节的独特之处 您会感到切口旁有少许麻木,手术关节有少许僵硬,特别在作过曲活动时。改善膝关节活动是膝关节置换术的目的,但要恢复全部活动是不易的。膝关节置换术后,大都份病人的膝关节可基本上伸直,并可上下楼梯及坐椅子和从椅子上站起来,跪地动作则会感到不适,但不会有伤害。偶尔您在曲膝或行走时,可感到有金属对塑料的轻微接触声,这种异常会随着时间而减轻。与术前的疼痛与活动障碍相比,大多数病人会感到这点不习惯算不了什么。 人工膝关节会激活飞机场和某些大楼的安全系统,如警报器,请告诉安检人员,您装有人工膝关节。 术后您必须注意下列事项: ·参加日常的轻量活动,以保持您新膝的力量与活动度; ·特别注意不要跌跤和受伤,人工膝关节病人再次骨折就必须要再手术; ·看牙科时,要对医生讲您装有人工膝关节,在每次口腔手术前,服用抗生素; ·身体其他部位有感染时,比如扁桃体炎、足癣感染等时,要及时应用抗生素,因为手术后的人工膝关节容易受到波及; ·经常去看您的骨科医生,定期随访检查并拍X光片。锻练与活动的指导 有规律的锻练将有助于恢复膝关节的活动度与力量,使您能逐步从事日常活动,获得最佳手术效果。您的骨科医生或理疗师会建议您每日作2-3次,每次20-30分钟锻练及每日2-3次,每次30分钟步行。以下的指导,可使您较好地了解锻练的程序与方法,记住要在理疗师或骨科医生指导下进行。康复锻炼前的注意事项有: 1、避免膝关节受力过大、过猛,最好清晨完成练习,为白天活动做好准备; 2、练习前30分服用止痛药物会有帮助;3、练习期间掌握规律的呼吸,活动时呼气,休息时吸气,不要屏气; 4、因人而异,因病而异。如果规定的指标不能完成,可以完成到您认为舒适即可,循序渐进; 5、每次重复之间想着放松肌肉,放松很重要;完成练习后都会有些感觉,如果不适感超过2小时,应考虑减少练习量 1、或更换练习方式; 2、练习时如果出现手术切口问题,要立即停止并通知医生。 3、锻练活动后,患肢可能会有疼痛及肿胀发生,您可用冰袋包于毛巾中冷敷,再抬高患肢,锻练仍应继续,如有任何问题,问您的骨科医生。术后早期锻练(手术后3天以内) 进行下列锻练要越早越好,可在术后苏醒室开始,起初您可能感到不适,但这些锻练会加速您的恢复并明显地减少术后疼痛。 股四头肌锻练:仰卧,足趾向上,利用伸直腿部动作,然后收紧大腿肌肉,使膝关节紧贴床面,维持5-10秒钟,放松,这样2分钟内可作10次,一直做到您的大腿感到疲劳,休息1分钟后再重复。 直腿高举锻练:把腿直放于床上,收紧大腿肌肉,如同作股四头肌锻练一样,在此姿势下,抬腿10几个厘米高,维持5-10秒钟,慢慢放下,重复此动作,直到大腿感到疲劳为止。您可以在坐位时,作直腿高举锻练,把膝关节全伸直,在无支持力下完全收缩您大腿肌肉。重复上述动作,可分阶段持续作,直到恢复大腿力量为止。 踝泵动作:在苏醒室中即可开始,仰卧,依靠小腿肌肉,把足部向下压,然后向上曲,每次做2-3分钟,每小时10次,持续做直到您完全康复,整个小腿及踝部肿胀消退为止。 伸膝动作:仰卧,在足跟下方,放一个小垫或小枕头,这样,可使脚跟悬空,收缩您的大腿,完全伸直膝部,并力图把膝部后方接触床面,维持10-15秒钟,反复作,直到大腿感到疲劳为止。 仰卧屈膝锻练:仰卧,把足底在床上滑动,使膝部曲到不能再曲为止,在最曲的位置,维持5-10秒钟,重复多次,直到腿部感到疲劳或膝能全屈为止。 坐位支持下曲膝锻练:坐在床旁或坐于椅上,使大腿有依靠,把健足放于手术足后跟处作支持,慢慢地曲膝,直到最曲为止。然后维持5-10秒钟,重复多次,直到腿部感到疲劳或膝部能全曲为止。 坐位无支持下曲膝锻练:坐在床旁或坐于椅上,尽量曲膝一直到足部可放在地上。把足轻放地上,把上身尽量前倾,以增加曲膝度数维持5-10秒种,再伸直膝部,重复几次,直到腿部感到疲劳,或膝部可弯曲为止。早期活动 术后不久,您就要在医院病房中开始作短距离步行和进行日常活动,这些早期活动将有助您恢复和协助您重获膝关节力量和活动度。 步行:正确的步行是帮助您膝关节恢复的最好方法,医生会告诉您患肢需负多少重。 您可用步行器或拐杖行走,首先要能在直立时感到舒服并可维持平衡,然后先把步行器或拐杖前移少许距离,再把手术膝伸直向前移动,这样您的足后跟可先着地,身体在前移时,膝部及踝部会弯曲,这时,整个足部可平放于地板上,当您完全完成此动作时,您可由足趾处离地。此时膝部及髋部会屈曲,使您再前移并开始下一步的步伐。记着,要使足跟先着地,然后足部平放,最后由足趾处离地,行走要频率均匀并很舒坦,不要着急,要调节步伐距离及速度,使步子平均,当肌力及耐力进步后,可延长步行时间。 当您能行走及站立10分钟以上,并感到您的膝部已足够强壮时,可不让步行器或拐杖负担任何重量(一般约在术后2-3周时),只需要在手术膝对侧的手部使用单拐或用手杖,要用在患肢对侧,走时不要跛行,不要单使健侧负重。强壮后可弃杖行走。 上下楼梯:上下楼梯需要力量及调节能力,开始您需要用扶手来支持,每次只跨一级,上楼先用健足,下楼先用患足,记着“上用健足,下用患足”,起先可有人帮助您,直到您重获足够的力量和活动为止。 上楼梯是强壮肢体力量和耐力的最好锻炼,楼级距不要大于14厘米,一直要用扶手以保持平衡,当您有足够力量及活动能力时,才可一级一级上。进一步的锻炼与活动 当您能独立行走几步或短距离行走时,您就可增加活动量,术后的膝部疼痛及术后肿胀会减弱您膝部的力量,一直要经过几个月才能恢复。以下的锻练,有望早日全部恢复。 站立位屈膝锻练:在步行器或拐杖帮助下直立后,屈膝关节到您能做的极限,然后维持5-10秒钟,再伸直膝部,先使足跟着地,然后再屈,重复数次,直至疲劳。 有支持的屈膝锻练:仰卧位,把一块毛巾包在踝部前面,两端向后,由双手抓住,屈膝时逐步柔和地拉紧毛巾,向后拉,来帮助屈膝的度数,维持5-10秒钟,重复数次,直至疲劳。 带有阻力的膝部锻练:您可在踝部加少许重量,再作上述锻练,一般可在术后4-6周后进行,先用1-2斤的重量(比如沙袋),逐步增加重量直到您恢复力量。 使用锻练自行车座:用此方法锻练,有助您的肌肉与膝部活动增强。调整车座位置,直到伸膝位时您的足部刚刚够及踏脚。先向后踏,当您觉得向后踏动作已很舒服时,再向前踏。当您觉得稍强壮后(约4-6周后),再加大踏脚阻力,每日2次,每次向前踏15分钟,逐步增加到每日3-4次,每次20-30分钟。 靠墙膝部锻炼:可背靠墙壁,逐步下滑,直至膝部能屈曲,再站立,重复动作,每次5-10下,每日2次。术后随访完成人工膝关节置换术后,相信您已经和手术组医生建立了密切的联系,您积极康复锻炼后人工膝关节功能的理想恢复,不仅能使您重新享受美好人生,也能使医生享受到辛勤劳动后获得成果的乐趣,更为重要的是,医生可以从中总结成功的经验和失败的教训,不断地提高自己的学术和技术水平,更好的为患者服务。达到这一目的的最好途径就是随访,尤其是手术后6周和三个月时的随访。随诊方式:门诊随诊:我们的门诊时间是每周一全天,这是最好的随诊方式;电话随诊:13303551128;sunchangyingxy@163.com随机随诊:您可在方便的时候来医院,但因为我们工作时间大部分在手术台上,您需要提前预约;家庭随诊:有时我们会主动和您联系了解您的恢复情况,届时请予以配合。
OARSI髋/膝骨性关节炎指南更新(2010)【据《Osteoarthritis and Cartilage》2010年4月报道】题:髋/膝骨性关节炎OARSI治疗指南:第三版(作者ZhangW.等) 国际骨关节炎研究协会(OARSI)在2007年及2008年分别发布了两版髋/膝骨性关节炎(OA)治疗指南(Part I/Ⅱ)。此次OARSI指南的更新(Part I/Ⅱ)是为了更新现有治疗方法的疗效证据,并评估原先的指南是否需要修改而进行的。作者对2006年1月31日~2009年1月31日期间发表的符合人选标准的64篇系统回顾文献、266篇随机对照试验文献和21篇经济学评估文献进行了统计学分析。1非药物治疗 1.1自我管理、教育和信息 绝大部分治疗指南推荐:将OA患者自我管理、对OA患者进行教育、提供OA及其治疗信息,作为治疗髋/膝OA的核心建议。 1.2运动疗法 力量训练和有氧锻炼都能够缓解膝关节OA的疼痛,力量训练也能够缓解髋关节OA的疼痛。另外水中运动能够缓解髋/膝OA疼痛,并改善功能。参加集体化的锻炼比在家独自锻炼更有效。 1.3减轻体重 减轻体重能够部分改善膝关节OA疼痛及关节功能,至于髋关节OA患者应当维持低体重的建议仍是基于专家意见,而无研究证据。 1.4针灸 3年共有9个相关的系统回顾研究证实该疗法对缓解疼痛有一定效果。 1.5电磁疗法 2006年进行的系统回顾研究认为该方法无效,故不推荐髋/膝OA患者采用电磁疗法。2药物治疗1.1对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚对于症状性膝关节OA患者改善关节僵硬及功能无效。在改善疼痛方面,OARSI、NICE、AAOS的指南均将其列入核心建议,最高剂量4g/天。EULAR更建议将该剂量的对乙酰氨基酚作为治疗OA中度疼痛的首选口服止痛药。但越来越多的证据显示该药副作用显著,用药超过3g/天将显著增加胃肠道穿孔、溃疡及出血的风险,并且可引起中度肾功能损害,同时该药也容易导致肝脏损害。 2.2非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药(NSAIDs)在控制疼痛方面比对乙酰氨基酚更有效,且患者依从性更好。非选择性NSAIDs的胃肠道副作用较选择性NSAIDs(COX-2抑制剂,塞来昔布)高2倍。对于有消化道出血史的高危病人,应用选择性NSAIDs的同时,应口服质子泵抑制剂(PPI)。 2.3外用NSAIDs 绝大多数指南将外用NSAIDs作为治疗症状性OA的推荐方案。使用布洛芬治疗老年慢性膝关节疼痛时,最初外用较口服止痛效果更好,第二年时口服布洛芬更有效。2.4阿片类药物阿片类药物具有中度减轻疼痛的作用,轻到中度改善关节功能的作用。但副作用较多,包括恶心(30%)、便秘(23%)、眩晕(20%)、嗜睡(18%)和呕吐(13%)。 2.5关节内注射皮质激素 系统回顾研究发现首次接受关节内注射皮质激素,疼痛缓解率相对较高,但随后注射时效果会减弱,这意味着后期需要增加注射频率来维持疗效。该方法对改善关节功能及僵直无效。2.6关节内注射透明质酸钠(IAHA)对比IAHA和关节内注射皮质激素效果的荟萃分析证实,在注射后2周,关节内注射皮质激素缓解疼痛效果更好,4周时两者无差异,8周时IAHA更有效,12周时IAHA显示出具有统计学意义的优势。2.7氨基葡萄糖目前即使是最保守的实验证据也表明硫酸氨基葡萄糖是有效的,而盐酸氨基葡萄糖被认为是无效的。服用硫酸氨基葡萄糖1500mg/天超过1年的患者,5年后接受全膝关节置换的发生率不到空白对照组的—半。然而这个结论受到很多因素影响,比如患者的关节疼痛和受限程度、年龄、性别、外科医生和患者对手术的意愿等。2.8硫酸软骨素硫酸软骨素在缓解疼痛方面具有中度的作用。接受硫酸软骨素治疗的患者,膝关节间隙狭窄发展的速度较对照组明显减缓。2.9鳄梨大豆非皂化物(ASU) 系统回顾研究表明ASU具有轻中度的减轻疼痛的作用,服用ASU的病人响应率为安慰剂的两倍。 2.10维生素E 多篇低质量研究认为维生素E可轻度缓解关节疼痛,但该结论需要高质量的实验进行证实。 2.ll其他营养补充药物 由于实验设计的缺陷,青口贝提取物,二甲亚砜(DMSO,MSM)在治疗OA方面的作用未被证实。S_腺苷甲硫氨酸在美国被广泛用作OA病人的膳食补充剂,但未发现其在缓解膝关节OA疼痛方面有明显的作用。 2.12草药 草药被髋/膝OA患者广泛使用,目前进行过临床试验的草药有玫瑰果粉、钩果草甙、姜/柳树皮提取物等。系统回顾研究认为取自犬蔷薇的玫瑰果粉有轻度缓解OA疼痛的作用。应用钩果草甙大于50mg/天对缓解疼痛也有一些效果。但姜、柳树皮提取物是否能够缓解疼痛结论尚不明确。2.13双酯瑞因体外实验显示双酯瑞因具有抑制IL-lβ的作用,过去认为其起效缓慢,但效力持久且能够改善症状。最近发现虽然其具有轻度缓解疼痛的作用,但各个实验结果的差异较大,且有腹泻的副作用。2.14骨吸收抑制剂实验证据显示雌激素和阿仑膦酸钠能显著减轻膝关节OA相关软骨下骨吸收和骨髓水肿,但并不能减缓膝关节OA患者骨结构改变。3外科治疗 3.1关节腔灌洗/清理 实验证据显示关节腔灌洗术、关节腔清理术及仅进行皮肤切开关节镜置人的空白对照手术三者在初期缓解疼痛方面没有差异,后期在改善功能和疼痛方面也没有差异。有研究认为,对未经选择的膝关节OA患者,关节腔清理术没有益处。若以术后3月为疗效观测点,无论是关节腔灌洗术还是清理术均对改善疼痛、功能及僵直无效。 3.2其他手术方案 关于高位胫骨截骨矫形术(HTO)的研究很多而结果的一致性很差,但是所有作者均认为外翻HTO在缓解疼痛和改善功能方面是有效的。系统回顾研究发现HTO术后lO年失效率为25%,而HTO术后进行关节置换的平均时间为6年。单髁关节置换、全膝置换及HTO术后关节功能得到改善的病人比例基本相同,但少数病人在进行单髁关节置换后发生深静脉血栓。至于后期翻修的几率,单髁置换较HTO低。
THR或TKR临床路径姓名 性别 年龄 病床号 住院号 住院日期 年 月 日 住院第1天项目内 容费用诊 疗 工 作1、完成询问病史与体检2、完成首次病程和住院病历的书写3、术前医疗评估(包括Harris评分或KSS评分)4、符合条件者按单病种病例分型注明进入临床路径5 有内科合并症者请相关科室会诊医 嘱1、骨科护理常规2、Ⅱ级护理3 普食4 停用阿司匹林和利血平5、血常规30、血型5、尿常规37、便常规5、凝血系列39、输血系列97、肝功90、肾功46、关节炎检测、胸片92、心电图30、病变关节正侧位片(大片)6抽血3+681护 理 与 健 康 指 导 1、介绍住院环境及规章制度 2、介绍主管医师、主管护师和护士长 3、指导病人完成术前检查 4、赠送自编关节置换病人读物,教会病人扶拐、股四头肌舒缩运动、踝泵运动、深呼吸 5、送会诊单健教5、诊疗5、陪侍2床费多人间10一次性生活用品25医师签字护士签字注:本路径适用于上午10时前的空腹入院病人,其余病人手术日向后推一天。姓名 性别 年龄 病床号 住院号 住院第2天 项目内 容费用诊 疗 工 作1、完成上级医师查房记录2、完善术前检查3、向病人介绍和落实假体类型和器械并征得同意4、术前谈话5、签手术同意书及麻醉同意书6、完成术前小结7、有特殊用药时,需征得病人同意医 嘱1、Ⅱ级护理2、根据病人情况选择麻醉方式及禁食时间3、备皮,手术日晨留置尿管4、拟于明日上午行THR或TKR5、备浓红2单位皮试1×2、65护 理 与 健 康 指 导1、执行医嘱,并做好记录2、完成术前准备工作3、训练患者床上大小便、股四头肌和足踝主动活动、深呼吸运动 诊疗5、陪侍2、床费10注射器0.5×3留置针29.7医师签字护士签字 注:如病人血糖过高或应用了影响手术的药物如阿司匹林等,则延长术前准备时间。姓名 性别 年龄 病床号 住院号 住院第3天( 手术日) 入手术室时间 手术时间 返回时间项目内 容费用诊疗工作1、麻醉下行THR,术前30分应用抗生素2、完成手术记录3、术后病程记录4、密切观察病情变化全麻700、手术1400进口假体:26000国产假体:13000水泥抢:1500冲洗枪:1500医 嘱1、THR或TKR术后护理常规2、I级护理3、吸氧4、心电监护、氧饱和度监测5、根据病人情况选择饮食6、尽量选用一线抗生素,特殊情况用药征得病人同意7、输浓红2单位监护室3094/h5/h、电极片3.1×3SPO2 :5/次输液8、输液器0.9、换液1×2、注射器0.5×2注射器1.8×3鼻导管0.9护 理 与 健 康 指 导1、执行医嘱,吸氧、心电监护,监测氧饱和度、生命体征并做好记录2、巡视病房,询问患者的主观感受,给予相应的指导和心理支持3、观察手术部位有无渗血4、观察肢体肿胀足背动脉搏动情况5、观察和记录引流量6、嘱患者深呼吸、股四头肌和足踝主动活动7、指导患者自行小便,必要时遵医嘱给予导尿8、指导患者饮食9、手术后止痛:15分钟内解决,方法有: 止痛泵、强痛定或杜冷丁肌注、股神经阻滞诊疗5、陪侍2、医师签字护士签字姓名 性别 年龄 病床号 住院号 住院第4天 (术后第1天) 项目内 容费用诊 疗 工 作1、上级医师查房 2、完成上级医师查房记录3、观察包扎松紧度、肢体肿胀、敷料渗血和引流量4、手术后止痛:15分钟内解决 医 嘱1、THR或TKR术后护理常规2、Ⅰ级护理3、普食4、预防性应用抗生素同术前5、低分子肝素钠预防量2500单位,每日2次,腹壁皮下注射6、恢复合并内科疾病治疗监护室309输液8、输液器0.9注射器1.8×3、换液1×25/h护 理 与 健 康 指 导1、饮食指导2、观察手术部位有无渗血3、观察肢体肿胀, 足背动脉搏动情况4、观察和记录引流量5、嘱患者深呼吸、股四头肌和足踝主动活动6、继续遵医嘱应用抗生素和低分子肝素7、方法: 止痛泵、强痛定或杜冷丁肌注、股神经阻滞诊疗5、陪侍2医师签字护士签字姓名 性别 年龄 病床号 住院号 住院第5天 (术后第2天) 项目内 容费用诊 疗 工 作1、完成查房工作2、观察病情变化3、手术后首次换药和拔除引流管4、应用CPM(限于TKR)医 嘱1、THR或TKR术后护理常规2、Ⅱ级护理3、普食4、继续应用抗生素和低分子肝素5、CPM每日2小时,分2次(限于TKR)6、术后X光检查(大片)6输液8、输液器0.9注射器1.8×3 换液1×2护 理 与 健 康 指 导1、饮食指导2、观察手术部位有无渗血3、观察肢体肿胀足背动脉搏动情况4、指导康复活动诊疗5、陪侍2床费10、医师签字护士签字姓名 性别 年龄 病床号 住院号 住院第6、7天 项目内 容费用诊 疗 工 作1、完成查房工作 2、手术切口换药观察愈合情况3、观察X光片,了解假体位置4、术后体温三天正常,停用抗生素医 嘱1、THR或(TKR)术后护理常规2、Ⅱ级护理3、普食4、继续CPM治疗(TKR)6×2护 理 与 健 康 指 导1、饮食指导2、观察手术切口愈合情况3、观察肢体肿胀和足背动脉搏动情况4、指导病人康复活动诊疗5×2、陪侍2×2、床费10×2医师签字护士签字姓名 性别 年龄 病床号 住院号 住院第8-13天 项目内 容费用诊 疗 工 作完成查房工作及查房记录心电图30医 嘱1、THR或TKR术后护理常规2、Ⅱ级护理3、普食4、继续CPM治疗(限于TKR)5、手术后7天停用低分子肝素6护 理 与 健 康 指 导1、饮食指导2、指导病人康复活动诊疗5、陪侍2床费10医师签字护士签字姓名 性别 年龄 病床号 住院号 住院第14天 项目内 容费用诊 疗 工 作1、完成查房工作及查房记录2、复查血常规和CRP3、出院评估4、通知患者及家属明天出院5、向患者及家属交待出院注意事项及预约复诊时间6、如患者不符合出院标准。请在病历记录中说明原因和继续治疗的方案心电图30医 嘱1、THR或TKR术后护理常规2、Ⅱ级护理3、普食6护 理 与 健 康 指 导1、饮食指导2、指导病人康复活动诊疗5、陪侍2床费10医师签字护士签字姓名 性别 年龄 病床号 住院号 出院日 项目内 容费用诊 疗 工 作1、向患者及家属交待今天出院 2、再次向患者及家属交待出院注意事项及预约复诊时间3、开具出院证4、完成出院记录医 嘱今日出院健教费5护 理 与 健 康 指 导一、给予出院指导二、出院指导1、遵医嘱功能锻炼2、普食3、有发热或身体其它部位感染时,及时应用抗生素并与医生联系4、嘱3个月后到门诊复查,不适随诊医师签字护士签字.治疗费: 化验费: X光片费: 全麻:700 手术费:进口假体:国产假体:进口水泥:水泥抢(限于THR):冲洗枪(限于TKA):血费: 床费: 药费:合计:THR(全麻):TKR(全麻):THR或TKR合作性临床路径知情同意书手术名称THR或TKR是否加入临床路径是、否科室病室床号患者姓名电话号码患者监护人姓名关系电话号码手术医生负责医生负责护士 THR或TKR合作性临床路径只适用于普通患者,本路径的实施需要取得患者的合作,这样才能达到最好的效果。因个体差异的存在,在实施过程中就需要根据个体情况进行适当调整。患者签名(或患者监护人签名)
人工膝关节置换术是一项技术要求很高,需要追求细节完美的外科手术,否则并发症较多,手术前需要精心设计。一、术前诊断 人工关节置换术手术效果因病而异,术前对于原发疾病的了解有助于判断术后疼痛、功能、畸形的改善情况;类风湿性关节炎的全膝关节置换术较骨性关节炎出现并发症的几率要高;严重的关节畸形可能需要准备特殊的假体。二、阅读X光片 高质量的x片对于术前测量有重要价值,应在中立位拍片,避免股骨内、外旋,最好要事先标记放大率,现在普遍使用的数字X光机并不具备此项功能。股骨存在明显弓形时,可能为外旋位拍片所致,测量股骨远端的截骨角度会变大,应避免过度外翻截骨,可通过髓外定位复查。关节边缘骨赘将影响内外侧韧带平衡,也将影响截骨面大小的判断。后关节囊游离体将影响术后伸膝功能和深屈曲。三、X片测量和模板测量 负重位下肢全长片有助于判断下肢力线异常,但是许多医院不具备此项检查条件。测量内容包括股骨机械轴、股骨解剖轴、机械轴与解剖轴的夹角,以决定术中截骨板与髓内定位杆的夹角,胫骨平台截骨面应与机械轴垂直。入髓点位于髁间窝正中,后交叉韧带止点上方5mm,内外侧偏移将导致截骨面内外翻偏差,髓腔太宽时更易出现。四、选择膝关节假体类型 对不同假体的设计特点和适用范围要心中有数。膝关节假体按照不同分类方法可分为表面置换假体与限制性假体、骨水泥型假体与非骨水泥型假体,固定平台假体与旋转平台假体、普通屈曲假体与高屈曲假体、后交叉韧带保留与后稳定型假体。不同的假体价格悬殊很大。五、选择固定方式 骨水泥型固定骨-假体界面间轻度不匹配可通过骨水泥消除,非骨水泥型则要求截骨几近完美。二者初期结果差不多,国内一般采用骨水泥固定。六、骨缺损处理预案 初次置换中常见的缺损形式是胫骨平台后内侧骨缺损,往往伴严重膝内翻,股骨缺损并不常见,严重膝外翻可有股骨外髁的骨缺损或发育不全。翻修术中经常会遇到明显的骨缺损,骨缺损的处理方式取决于骨缺损的程度和部位,包括骨水泥充填、自体骨植骨、异体骨植骨、组配式金属楔块等。 骨水泥充填适用于深度5mm以内的小的骨缺损、包容性缺损、老年患者,但是骨水泥生物力学特性相对较差,不宜用于大块的节段性骨缺损,尤其是年轻病人,因其不能恢复骨量。 自体骨植骨适用于缺损深度大于5mm,侵及50%以上的一侧胫骨平台及年轻患者。自体骨植骨的优点在于易整合、愈合可靠、稳定耐久,但是取材有限。 异体骨植骨适用于大块包容性或节段性骨缺损、无自体骨或自体骨骨量不足,但是异体骨与宿主骨融合的远期成功尚无把握。 组配式金属楔块的适应症包括中等程度的骨缺损、老年和翻修患者,但是不能恢复骨量,并且价格昂贵。七、畸形的类型和程度 严重的内外翻畸形和(或)关节不稳定可选用限制性假体,随着手术技术的改进,非限制性假体的应用范围越来越广泛。旋转铰链膝关节假体可作为最后的选择,本身具有良好的对线和内在稳定性,手术操作较简单,但假体松动、晚期感染发生率高。特殊病例可能需要一些特殊手术器械,也需事先准备。八、功能需求 手术设计因人而异,术前既要考虑到病人的功能需求,也要结合现实合理和经济承受能力。经常下蹲、跪拜、打坐的病人高屈曲膝关节假体是一种更好的选择;体型较胖的人与体型瘦小的人相比,股骨远端截骨的外翻角度偏小为宜;对大多数病人而言,恢复无痛、活动良好并且稳定的膝关节从而获得生活自理能力是最基本和最现实的要求。九、髌骨成形术与髌骨置换术 现有的资料表明,髌骨置换术和髌骨成形术效果相似,并且不受髌骨退变程度的影响,髌骨置换与否取决于医生的取向,但是下列情况不置换髌骨: 髌骨关节面基本正常 肥胖患者,髌骨疼痛和并发症发生率高 髌骨薄(小于18mm)或磨损严重 年轻活跃的患者,松动风险大十、手术顺序 双侧膝关节置换手术可以分两次住院分次手术完成,一次住院分次手术以及一次住院一期完成,视具体情况而定;对于某些特殊的病例如同侧髋、膝关节同时置换,先行髋关节置换再行膝关节置换。
原发性骨质疏松症诊治指南(2011年) 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会一 、概述(一)定义和分类骨质疏松症 (osteoporosis,OP)是一种以骨量低下、骨微结构破坏、导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病(WHO)。 2001年美国国立卫生研究院(NIH)提出骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病,骨强度反映了骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量。该病可发生于不同性别和任何年龄,但多见于绝经后妇女和老年男性。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(I型)、老年性骨质疏松症(II型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5-10年内;老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松;继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病或药物所致的骨质疏松症;而特发性骨质疏松主要发生在青少年,病因尚不明。(二)流行病学骨质疏松症是一种退化性疾病,随着年龄增长,患病风险增加。随人类寿命的延长和社会老年化的到来,骨质疏松症已成为人类重要的健康问题。目前我国60岁以上的人口约1.73亿,是世界上老年人口绝对数量最多的国家。2003-2006年一次全国性大规模的流行病学调查显示,50岁以上以椎体和股骨颈骨密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%,男性为14.4%。60岁以上的人群中骨质疏松症的患病率明显增高,女性尤为突出。按调查估算全国2006年在50岁以上的人群中约有6944万人患骨质疏松症,约2亿1千万人存在低骨量。估计未来几十年,中国人髋部骨折率还会明显增长。女性一生发生骨质疏松症性骨折的危险性(40%)高于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌的总和。骨质疏松的严重后果为发生骨质疏松性骨折(脆性骨折),即在受到轻微创伤时或日常活动中即可发生的骨折。骨质疏松性骨折常见部位是脊柱、髋部、前臂远端。骨质疏松性骨折的危害性很大,导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后的1年内,死于各种并发症者达20%,而存活者中约50%致残,生活不能自理,生命质量明显下降。而且,骨质疏松及其骨折的治疗和护理,需要投入巨大的人力和物力,费用昂贵,造成沉重的家庭、社会和经济负担。值得强调的是骨质疏松性骨折是可防、可治的。尽早预防可避免骨质疏松及其骨折。即使发生过骨折,只要采用适当合理的治疗仍可有效降低再次骨折的风险。因此,普及骨质疏松知识,做到早期诊断、及时预测骨折风险并采取规范的防治措施是十分重要的。二、临床表现疼痛、脊柱变形和发生脆性骨折是骨质疏松症最典型的临床表现。但许多骨质疏松患者早期常无明显的症状,往往在骨折发生后经X线或骨密度检查时才发现有骨质疏松。疼痛患者可有腰背疼痛或周身骨骼疼痛,负荷增加时疼痛加重或活动受限,严重时翻身、起坐及行走有困难。脊柱变形骨质疏松严重者可有身高缩短和驼背,脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形,影响心肺功能。腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构,引起便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。骨折脆性骨折是指低能量或非暴力骨折,如日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎,髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。其他部位也可发生骨折。发生过一次脆性骨折后,再次发生骨折的风险明显增加。三、骨质疏松的危险因素和风险评估(一)骨质疏松症的危险因素1 固有因素:人种(白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人)、老龄、女性绝经、母系家族史。2 非固有因素:低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、饮过多咖啡、体力活动缺乏、饮食中营养失衡、蛋白质过多或不足、高钠饮食、钙和(或)维生素D缺乏(光照少或摄人少)、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。(二) 骨质疏松的风险评估临床上评估骨质疏松风险的方法较多,这里推荐两种敏感性较高又操作方便的简易评估方法作为筛查工具。1 国际骨质疏松症基金会(IOM)骨质疏松症1分钟测试题(1)您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼?(2)您父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折?(3)您是否经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药物?(4)您的身高是否比年轻时降低了3cm以上?(5)您经常大量饮酒吗?(6)您每天吸烟超过20支吗?(7)您经常腹泻吗?(消化道疾病或肠炎引起)(8)女士回答:您是否在45岁以前就绝经了?(9)女士回答:您是否曾经有过连续12个月以上没有月经?(除了怀孕期间)(10)男士回答:您是否有过阳痿或性欲缺乏这些症状?只要其中有一题回答结果“是”,即为阳性。2亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosis Self Assessment Tool for Asian,OSTA)OSTA指数 = (体重-年龄) ×0.2风险级别OSTA指数低> -1中-1~-4高< -4(三) 骨质疏松的风险预测WHO推荐应用骨折风险预测简易工具(FRAX?),用于计算受试者未来10年发生髋部骨折及任何重要骨质疏松性骨折的发生风险。目前骨折风险建议预测工具FRAX可通过以下网站获得:www.shef.ac.uk/FRAX/1 FRAX的应用方法该工具的计算方法包括股骨颈骨密度和临床危险因素。在没有股骨颈骨密度是可以由全髋部骨密度取代,然而,在这种计算方法中,不建议采用非髋部部位的骨密度。在没有骨密度测定的条件时,FRAX?也提供了仅用体重指数(BMI)和临床危险因素的进行评估的计算方法。在FRAX?中明确的骨折常见危险因素是:年龄 骨折风险随年龄增加而增加性别低骨密度低体重指数:≤19kg/m2既往脆性骨折史尤其是髋部、尺桡骨远端及椎体骨折史父母髋骨骨折接受糖皮质激素治疗:任何剂量,口服3个月或更长时间。吸烟过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎由于我国目前还缺乏系统的药物经济学研究,所以尚无中国依据FRAX结果计算的治疗阈值。临床上可参考其他国家的资料,如美国指南中提到的FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%被列为骨质疏松性骨折高危患者。2 FRAX应用中的问题和局限(1)应用人群不适用人群:临床已诊断了骨质疏松,即骨密度(T值)低于-2.5,或已发生了脆性骨折,本应及时开始治疗,不必再用FRAX评估。适用人群:没有发生过骨折又有低骨量的人群(T值>2.5),因临床上难以作出治疗决策,适用FRAX工具,可便捷地计算出个体发生骨折的绝对风险,为制定治疗策略提供依据。适用人群为40~90岁男女,<40岁和>90岁的个体,分别按40岁和90岁计算。(四)跌倒及其危险因素1.环境因素光线暗路上障碍物路面滑地毯松动卫生间缺少扶手2.健康因素年龄女性心律失常视力差应急性尿失禁以往跌倒史直立性低血压行动障碍药物(睡眠药、抗惊厥药和影响精神的药物等)久坐缺乏运动抑郁症精神和认知能力疾患焦急和易冲动维生素D不足【血25羟维生素D<30ng/mL(75nmol/L)】营养不良3 神经肌肉因素平衡能力差肌肉无力驼背感觉迟钝4恐惧跌倒四 诊断和鉴别诊断临床上诊断骨质疏松症的完整内容应包括两个方面:确定骨质疏松和排除其他影响骨代谢的疾病。(一)骨质疏松的诊断临床上用于诊断骨质疏松症的通用标准是:发生了脆性骨折及/或骨密度低下。目前尚缺乏直接测定骨强度的临床手段,因此,骨密度和骨矿含量测定是骨质疏松症临床诊断以及评价疾病程度客观的量化指标。1 脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折,这是骨强度下降的明确体现,也是骨质疏松症的最终结果和合并症。发生了脆性骨折,临床上即可诊断骨质疏松症。2 诊断标准(基于骨密度测定)骨质疏松性骨折的发生与骨强度的下降有关,而骨强度是由骨密度及骨质量所决定。骨密度约反映70%的骨强度,若骨密度低同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。因目前尚缺乏较为理想的骨强度直接测量或评估方法,临床上采用骨密度(BMD)测量作为诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程及评价药物干预疗效的最佳定量标准。骨密度是指单位体积(体积密度)或单位面积(面积密度)的骨量,二者通过无创技术对活体进行测量。骨密度及骨测量的方法较多,不同的方法在骨质疏松症的诊断、疗效的监测、骨折危险性的评估作用也有所不同。临床上应用的有双能X线吸收测定法(DXA)、外周双能X线吸收测定法(pDXA)以及定量计算机断层照相术(QCT)。其中DXA测量值是目前国际学术界公认的骨质疏松症诊断的金标准。【基于骨密度测定的诊断标准】建议参照世界卫生组织(WHO)推荐的诊断标准。基于DXA测定:骨密度值低于同性别、同种族正常成年人骨峰值不足1个标准差属正常;降低1~2.5个标准差为骨量低下(骨量减少);降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松。符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。骨密度通常用T-Score(T值)表示,T值=(测定值-骨峰值)/正常成人骨密度标准差。诊断T值正常>-1骨量低下-1~-2.5骨质疏松< -2.5T值用于绝经后妇女和50岁以上的男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女和50岁以下的男性,其骨密度水平建议用Z值表示。Z值 = (测定值- 同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差【测量骨密度的临床指征】符合以下任何一条建议行骨密度测定:-女性65岁以上和男性70岁以上,无论是否有其他骨质疏松危险因素;-女性65岁以下和男性70岁以下,有一个或多个骨质疏松危险因素;-有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人;-各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人;-X线摄片已有骨质疏松改变者;-接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者;-有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史;-IOF一分钟测试题回答结果阳性者;-OSTA结果≤-1(二)骨质疏松症的鉴别诊断和实验室检查1 骨质疏松的鉴别诊断骨质疏松可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前,一定要重视排除其他影响骨代谢的疾病,以免发生漏诊和误诊。需要鉴别的疾病如影响骨代谢的内分泌疾病(性腺、肾上腺、甲状旁腺及甲状腺疾病等),类风湿性关节炎等免疫性疾病,影响钙和维生素D的吸收和调节的肠道和肾脏疾病,多发性骨髓瘤等恶性疾病,长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢的药物,以及各种先天和获得性的骨代谢异常疾病。2基本检查项目(1)骨骼X线片:关注骨骼任何影像学的改变和疾病的关系(2)实验室检查:血、尿常规;肝、肾功能;钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。原发性的骨质疏松患者通常血钙、磷、碱性磷酸酶值在正常范围,当有骨折时,血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。如以上检查发现异常,需要进一步检查或转至相关专科作进一步鉴别诊断。3 酌情检查项目:为进一步鉴别诊断的需要,可酌情选择性地进行以下检查,如:血沉、性腺激素、25OHD、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙和磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标记物,甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。4 骨转换生化标记物骨转换生化标记物(biochemical markers of bone turnover)就是骨组织本身的代谢(分解与合成)产物,简称骨标志物(bone markers)。分为骨形成标志物和骨吸收标志物。前者代表成骨细胞活动和骨形成时的骨代谢产物,后者代表破骨细胞活动和骨吸收时的代谢产物,特别是骨基质降解产物。这些指标的测定有助于判断骨转换的类型、骨丢失速率、骨折风险的评估、了解病情进展、干预措施的选择以及疗效监测等。骨形成的标志物--血清碱性磷酸酶(ALP)--骨钙素(OC)--骨源性碱性磷酸酶(BALP)--I 型原胶原C-端前肽(PICP)--I型原胶原N-端前肽(CINP)骨吸收的标志物--空腹2小时尿钙/肌酐比值--血清抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)--Ⅰ型胶原C末端肽(S-CTX)--尿吡啶啉(Pyr)--尿脱氧吡啶啉(D-Pyr)--尿Ⅰ型胶原交联C-末端肽(U-CTX)--尿Ⅰ型胶原交联N-末端肽N端肽(U-NTX)在以上诸多指标中,国际骨质疏松基金会(IOF)推荐I型原胶原N-端前肽(CINP) 和血清Ⅰ型胶原C末端肽(S-CTX)是敏感性相对较好的骨转换生化标志物。五 预防和治疗一旦发生骨质疏松性骨折,生活质量下降,出现各种合并症,可致残致死。所以骨质疏松症的预防比治疗更现实和重要。(一)基础措施基础是重要的、不可缺少的,但基础并不是“全部”和“唯一”。“基础措施”的适用范围包括:--骨质疏松症的初级预防和二级预防--骨质疏松症药物治疗和康复治疗【基础措施】的内容包括1 调整生活方式(1)富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食(2)适当户外活动和日照,有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗(3)避免嗜烟、酗酒,慎用影响骨代谢的药物。(4)采取防止跌倒的各种措施,注意是否有增加跌倒的疾病和药物。(5)加强自身和环境的保护措施(各种关节保护器)等。2 骨健康基本补充剂(1)钙剂:我国营养协会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙)时获得理想骨峰值维护骨骼健康的适宜剂量,如果饮食中钙供给不足可选用钙剂补充;绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示我国老年人平均每日从饮食中获得钙400mg,故平均每日应补充钙剂约500~600mg。钙摄入可减缓骨的丢失,改善骨矿化。用于治疗骨质疏松症时,应与其他药物联合应用。目前尚无充分的证据表明单纯补钙可替代其他抗骨质疏松的药物治疗。钙剂选择要考虑其有效性和安全性。(2)维生素D:促进钙的吸收、对骨骼健康、维持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏会引起继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨吸收,从而引起和加重骨质疏松。成年人推荐剂量200IU/d;老年人因缺乏日照以及摄入和吸收障碍,故推荐剂量为 400~800IU/d。维生素D用于治疗骨质疏松时,剂量应该为800~1200IU/d,还可与其他药物联合使用。建议有条件的医院可检测25OHD血浓度,以了解患者维生素D的营养状态,适当补充维生素D。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平等于或高于30ng/mL(75nmol/L)以降低跌倒和骨折的风险。(二)药物干预【药物干预适应症】具备以下情况之一者,需考虑药物治疗:(1)确诊骨质疏松者(骨密度:T≤-2.5者),无论是否有过骨折;(2)骨量低下患者(骨密度:-2.5<T值≤-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素,无论是否有过骨折;(3)无骨密度测定条件时,具备以下情况之一者,也需考虑药物治疗:--已发生过脆性骨折--OSTA筛查为高风险--FRAX工具计算出髋部骨折概率≥3%,或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率≥20%(暂借国外的治疗阈值,目前还没有中国人的治疗阈值。)【抗骨质疏松药物】抗骨质疏松的药物有多种,作用机制也有所不同。或以抑制骨吸收为主;或以促进骨形成为主,也有一些多重作用机制的药物。临床上抗骨质疏松药物的疗效判断包括是否能提高骨量和骨质量,最终降低骨折风险。现对国内已经批准上市的抗骨质疏松药物的规范应用作如下阐述(按药物名称英文字母顺序排列):1双膦酸盐类(Bisphosphonates)双膦酸盐是焦膦酸盐的稳定类似物,其特征是含有P-C-P基团,双膦酸盐与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合,特异性地结合到骨转化活跃的骨细胞表面上抑制破骨细胞的功能,从而抑制骨吸收。不同双膦酸盐抑制骨吸收的效力差别很大,因此临床上不同双膦酸盐药物使用的剂量及用法也有所差异。2降钙素(Calcitonin)降钙素是一种钙调节激素,能抑制破骨细胞的活性并能减少破骨细胞的数量,从而减少骨量丢失并增加骨量。降钙素类药物另一突出的特点是能明显缓解骨痛。对骨质疏松骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效。更适合有骨痛的骨质疏松症患者。两种制剂:鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素类似物。适应症:SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。疗效:临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度,每日200IU合成的鲑鱼降钙素鼻喷剂降低发生椎体及非椎体骨折风险;能明显缓解骨痛。用法:鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/日;注射剂50IU/次,皮下或肌肉注射,根据病情每周2-7次。鳗鱼降钙素20IU/周,肌肉注射。注意事项:少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应,偶有过敏现象,可按照药品说明书的要求确定是否要做过敏试验。3雌激素类雌激素类药物能抑制骨转换,阻止骨丢失。包括雌激素(ET)和雌、孕激素(EPT)补充疗法。能降低骨质疏松性椎体、非椎体骨折风险。防治绝经后骨质疏松的有效手段。在各国指南中均被明确列入预防和治疗绝经妇女骨质疏松药物。适应症:60岁以前围绝经和绝经后妇女,特别是有绝经症状(如潮热、出汗等)及泌尿生殖道萎缩症状的妇女。禁忌症:雌激素依赖性肿瘤(乳腺癌、子宫内膜癌)、血栓性疾病、不明原因阴道出血、活动性肝病及结缔组织病为绝对禁忌症。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。疗效:临床研究证明增加骨质疏松症患者腰椎和髋部的骨密度,降低发生椎体及非椎体骨折风险;明显缓解绝经相关症状。建议激素补充治疗遵循以下原则:(1)明确的适应症和禁忌症(保证利大于弊)(2) 绝经早期(<60岁)开始用,收益更大风险更小。(3)应用最低有效剂量(4)治疗方案个体化(5) 局部问题局部治疗(6)坚持定期随访和安全性监测(尤其是乳腺和子宫)(7)是否继续用药应根据每位妇女的特点每年进行利弊评估。4 甲状旁腺激素(PTH)PTH是当前促进骨形成药物的代表性药物:小剂量的rhPTH(1-34)有促进骨形成作用。适应症:国外已被批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松症,国内即将上市。疗效:临床试验表明rhPTH(1-34)能有效治疗绝经后骨质疏松症提高骨密度,降低椎体和非椎体骨折发生的风险。用法:注射制剂,一般剂量20ug/d,皮下注射。注意事项:一定要在专业医生指导下应用,用药期间应监测血钙水平,防止高钙血症的发生。治疗时间不宜超过2年。5 选择性雌激素受体调节剂(SERMs)SERMs不是雌激素,其特点是选择性地作用于雌激素靶器官,与不同的雌激素受体结合后,发生不同的生物效应。如已在国内外上市的SERMs雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合,表现出类雌激素的活性,抑制骨吸收。而在乳腺和子宫上,则表现为抗雌激素的活性,因而不刺激乳腺和子宫。适应症:国内已被SFDA批准的适应症为治疗绝经后骨质疏松症。疗效:临床试验表明雷洛昔芬(Raloxifene)可降低骨转化至女性绝经前水平,阻止骨丢失,增加骨密度降低发生椎体骨折的风险,降低雌激素受体阳性浸润性乳癌的发生率。用法:每日一片,雷洛昔芬60mg注意事项:少数患者服药期间会出现潮热和下肢痉挛症状。潮热症状严重的围绝经期的妇女暂不宜用。6 锶盐锶的化学结构与钙和镁相似,在正常人体软组织、血液、骨骼和牙齿中存在少量的锶。人工合成的锶盐雷奈酸锶(Strontium Ranelate)是新一代的抗骨质疏松药物。7 活性维生素D及其类似物包括1,25双羟维生素D3(骨化三醇)和1α羟基维生素D3(α-骨化醇)。前者因不再需要肝脏肾脏羟化酶羟化就有活性效应,故得名为活性维生素D。而1α羟基维生素D3则需要经25羟化酶羟化为1,25双羟维生素D3才具活性效应。所以活性维生素D及其类似物更适合老年人、肾功能不全、1α羟化酶缺乏的患者。8 维生素K2(四烯甲萘醌)动物试验和临床试验显示可以促进骨形成,并有一定抑制骨吸收的作用。9 植物雌激素尚无有力的临床证据表明目前植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。10 中药中药关于改善骨密度、降低骨折风险大型临床研究尚缺乏,长期疗效和安全性需进一步研究。疗效监测每6-12月系统地观察中轴骨骨密度的变化,有助于评价药物的疗效。注意外周双能X线骨密度测量和定量骨超声等评价外周骨密度和骨质量的方法,不能反映脊柱和髋部对药物治疗的反应,因此不适于监测药物的疗效。